Pagina aangepast 15 mei 2024
Luchtvaart te heilig?
Zie bijvoorbeeld Trouw-artikel 25 januari 2022 over bijna doorlopende staatssteun aan KLM
Door onvoldoende onderzoek en verantwoording zijn meer dan 30 jaar ná de crash veel vragen over oorzaken en verantwoordelijkheden voor de Martinair-crash in Faro onverminderd actueel.
Nog in 2021 ontkent Martin Schröder verantwoordelijkheid van zijn piloten.
“Eerlijk duurt het langst” krijgt zo wel een heel bijzondere lading.
Uit boek (2002) FARO de ramp na de ramp / Over de oorzaak en lessen – nabeschouwingen
De oorzaak
Over de oorzaak van de crash is een apart boek te schrijven. …
Ik hoop dat een goed en open onderzoek mij zal helpen om de crash weer een beetje verder achter mij te laten. Ik begrijp dat dat moeilijk zal worden, want ik zal waarschijnlijk alleen maar tevreden zij wanneer zwart op wit komt te staan dat de crash vermijdbaar was en vooral het doen en laten van Martinair de echte oorzaak van de crash is. Maar mogelijk zal ik toch van een minder spectaculaire uitkomst – wel gebaseerd op een grondige analyse – enige steun krijgen.
Mijn gedachten over o.a. oorzaak en verantwoording
Ondanks alle ontwikkelingen en nieuwe informatie ná 2002 zijn mijn vragen in de kern onveranderd.
De uitspraak door de Rechtbank Den Haag in 2020 laat veel onduidelijk over crash, oorzaken en verantwoordelijkheden.
Verantwoording is nog onvoldoende afgelegd. Lessen zijn onvoldoende geleerd.
Bij degenen (personen en organisaties) die voor duidelijkheid over crash, oorzaken en verantwoordelijkheden kunnen zorgen, ontbreekt de basis-wil hiertoe.
Shit happens
Piloten zijn menselijk, en mensen maken nu eenmaaI fouten.
Ik ben weer durven vliegen juist vanwege mijn overtuiging dat er fouten zijn gemaakt die tot de crash hebben geleid. Anders, zoals bij de Nederlandse theorie van de Onverwachte Windvlaag, zou vliegen wel erg onveilig zijn.
Beslissingen en fouten van de piloten (de gezagvoerder is eindverantwoordelijk voor de volledige vluchtuitvoering) hebben geleid tot de crash.
In alle onderzoeken naar de oorzaken van de crash ontbreekt aandacht voor de veiligheids- en managementcultuur van Martinair.
Ontwikkelingen na uitkomen van FARO: de ramp na de Ramp
– 2011 en latere jaren: rapporten e.d. van AvioConsult / Horlings cs
– 2012 tot 2020: rechtszaken door getroffenen tegen Martinair en Staat der Nederlanden; met daarbij diverse rapporten
– uit vonnis Rechtbank Den Haag (ECLI:NL:RBDHA:2020:4; 2.97)
‘Uit het rapport van de Portugese onderzoeksraad blijkt dat het ongeval veroorzaakt is door diverse onjuiste manoeuvres en beoordelingsfouten van de bemanning…’
– 2016: uitzending EenVandaag met o.a. klokkenluider over ten onrechte uitgesteld onderhoud aan het landingsgestel van de gecraschte Antony Ruys
– 2016 en 2021: Kamervragen door Pieter Omtzigt
– 2020: beperkt onderzoek door OvV (gepubliceerd november 2021)
Gedachten over al dan niet ‘bewuste roekeloosheid’ van piloten.
De Rechtbank Den Haag oordeelt in 2020 dat de bemanning/gezagvoerder niet bewust roekeloos heeft gehandeld.
In zijn overwegingen verwijst de Rechtbank o.a. onder 2.93 naar arresten van de Hoge Raad uit 2001 en onder 2.95 naar ‘dat ook bij het vervoer over de weg en over het water veiligheid een zeer belangrijke rol speelt.’ Hierbij volgt de Rechtbank de argumentatie van de Staat.
NB: de arresten van de Hoge Raad gingen over het diefstalveilig parkeren van vrachtwagens, niet over veiligheid in de luchtvaart. Dit zijn twee verschillende soorten van veiligheid. De arresten zijn hiermee volgens mij onjuist toegepast.
De Rechtbank Den Haag heeft de kans laten liggen om het begrip ‘bewuste roekeloosheid’ nader in te vullen.
Gedachte: zou de Rechtbank anders gehandeld hebben indien de uitspraak zou zijn gedaan ná alle commotie over ook de rechterlijke uitspraken in de ‘Toeslagenaffaire’?
Onderstaande tekst over verantwoordelijkheid voor de crash (artikel Reformatorisch Dagblad, 19 december 1998) is nog steeds relevant:
IJsberg
Toegegeven, met de wijsheid van de achterafprater is het altijd eenvoudig om de juiste beslissing te nemen. Echter, de bemanning zat gedurende de nadering van Faro bepaald niet zonder alarmerende gegevens. De vliegers wisten veel meer dan bijvoorbeeld directeur Martin Schröder, die al snel verklaarde dat windshear tot de dramatische afloop van de vlucht had geleid. Zeker hij had moeten beseffen dat iemand die 24 uur na zo’n ramp de oorzaak noemt, altijd voor zijn beurt praat.
Mensen die enkele tientallen jaren in de luchtvaart meelopen, weten dat een crash in vrijwel alle gevallen het gevolg is van een complex van factoren. Wat dat betreft voldoet ‘Faro’ volledig aan het scenario dat voor tientallen vliegtuigongevallen geldt. In zo’n complex is de bemanning niet zelden het topje van de ijsberg. In dit geval is de maatschappij Martinair echter verantwoordelijk voor een flink deel van de ijsberg die tot op de dag van vandaag bestaat.