Wat als deze vlucht (inclusief voorbereiding) een vaardigheidstest voor de cockpit-bemanning was geweest? Wat zou dan hun beoordeling zijn geweest?
Voldeed de cockpit-bemanning aan de Professional Standards binnen de (Nederlandse) commerciële luchtvaart?
NB Deze pagina maakt deel uit van een drieluik:
Geen bewuste roekeloosheid?
Onbewuste roekeloosheid?
Professional Standards
Uit vonnis van de Rechtbank Den Haag (januari 2020)
“Uit het rapport van de Portugese onderzoeksraad blijkt dat het ongeval veroorzaakt is door diverse onjuiste manoeuvres en beoordelingsfouten van de bemanning, waaronder– onder meer – het tegen elkaar insturen van de gezagvoerder en de co-piloot, het te vroeg dichttrekken van het gas, het uitzetten van de CWS-mode, alsmede het verkeerd interpreteren van het begrip “flooded” en het niet afbreken van de landing vanwege de instabiliteit van de nadering, terwijl de weersomstandigheden weliswaar een rol hebben gespeeld, maar een kleinere dan de Raad [Raad voor de Luchtvaart] destijds naar voren heeft gebracht.”
ECLI:NL:RBDHA:2020:4; 2.97
NB Dit vonnis is gebaseerd op een beperkt onderzoek door de Rechtbank.
Snel wisselende meningen over aandeel bemanning bij een crash:
Benno Baksteen, VNV [Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers] president ten tijde van de crash:
In De Zwarte Doos door Wibo Burgers (1991, Uitgeverij Elmar):
… Over de oorzaken van luchtongevallen zegt Baksteen gedecideerd: “Vaak heeft de bemanning het gedaan, maar daar zit dan vaak wel een heel verhaal achter. Als je daar niets aan doet, ben je geen stap verder gekomen. Een gemakkelijke oplossing is het om de computer [Cor ten Hove: of ‘de wind’, ‘het weer’] de schuld te geven. Maar daarmee verleg je het probleem naar de fabrikant van de software of naar degene, die verantwoordelijk is voor het onderhoud.” …”
In Op de Bok [ledenblad van de VNV] 2019/4:
“Als vlieger zoek je het altijd bij jezelf. Dat is onze natuur. We denken wat we anders hadden moeten doen. En die gedachten moet je niet bij een juridisch onderzoeker de vrije loop laten gaan. Dan gaat het mis. Die leiden je de bietenbrug op.
We hebben de bemanning [van het gecrashte Martinair toestel] bijgestaan, want er komt heel wat op je af. We hebben geadviseerd om niet met de media te praten en niet meteen met de onderzoekers. …”
Ontbreken van werkelijke aandacht voor, de oorzaak van, de crash.
Tot op heden (2023) mis ik in de professionele Nederlandse luchtvaartwereld (zoals Overheid, luchtvaartmaatschappijen, piloten-organisaties en luchtvaart-journalisten) werkelijke aandacht vóór en evaluatie ván het (niet) handelen en samenwerken door de cockpit-bemanning.
De destijdse achterliggende veiligheids-cultuur binnen de commerciële (Nederlandse) burgerluchtvaart en Martinair blijft helemaal buiten beeld.
In 1998 werd de rol van Martinair wel aangestipt door het Reformatorisch Dagblad aan het eind van het artikel ‘Faro’ voldoet aan scenario voor crash: “Mensen die enkele tientallen jaren in de luchtvaart meelopen, weten dat een crash in vrijwel alle gevallen het gevolg is van een complex van factoren. Wat dat betreft voldoet ‘Faro’ volledig aan het scenario dat voor tientallen vliegtuigongevallen geldt. In zo’n complex is de bemanning niet zelden het topje van de ijsberg. In dit geval is de maatschappij Martinair echter verantwoordelijk voor een flink deel van de ijsberg die tot op de dag van vandaag bestaat.”
Onafhankelijke beoordeling mogelijk!?!
Is in het huidige maatschappelijke klimaat (onder andere door de Fraude-enquête, 2023) meer dan 30 jaar ná de crash wél ruimte voor een onafhankelijke, collegiale, beoordeling? Om échte (veiligheids)-lessen te leren.
Is de luchtvaartwereld, nu, veilig genoeg om (zonder angst voor repercussies) vrij en open over onveiligheid te spreken, zowel over mensen als over systemen? Is er ruimte voor vrijwillige Peer Review?
Of is er te veel groepsdenken en liggen gebeurtenissen als de Martinair-crash in Faro nog steeds te gevoelig? Al helemaal om daar als persoon publiekelijk mee naar buiten te treden?
