Van Onbewuste Roekeloosheid is sprake wanneer er een aanmerkelijke kans op schade bestaat, maar de schadeveroorzaker zich dit niet realiseert en dit wel had moeten doen.
“…een gebrek aan bewustzijn leidt ertoe dat de onbewuste variant van roekeloosheid als minder laakbaar en verwijtbaar wordt
ervaren [in vergelijking met de bewuste variant].
Men kan aan de juistheid daarvan twijfelen als men bedenkt dat de bewust roekeloze schadeveroorzaker zich tenminste nog een moment om de gevolgen heeft bekommerd.”
Verkeersrecht, 9-2015

Deze pagina maakt deel uit van een drieluik:
Geen bewuste roekeloosheid?
Onbewuste roekeloosheid?
Professional Standards

 

 

We all need a full dose of confidence to fly sophisticated aircraft in challenging conditions. There is, however, a very fine, but critical line, between confidence and hubris [Nederlands: hoogmoed].
Risk management is all about saying “no” to a plan or situation where hope or overconfidence would keep us moving forward – caught in the “mission mentality.”
Uit: The Confidence Trap: Hubris!

Uit het onderzoeksrapport van de Martinair crash in Faro:
2.2. CREW PROCEDURES -approach
‘.. it can be asked, why the captain did not consider the approach as unstable when the rate of descent below 500 ft suffered variations between +100 ft/min to 1300 ft/min as well as his passivity throughout the whole approach.’

NB Zo’n 20 minuten vóór de crash spreken de gezagvoerder en de First Officer (die de Anthony Ruys bestuurde) over het slechte weer. Ze noemen met ‘beestenweer’ en zijn het er over eens dat ze een half uur eerder hadden moeten aankomen.

Het bovenstaande komt uit het transcript van de Cockpit Voice Recorder (CVR). Het transcript is gemaakt door de Nederlandse (!) Raad voor de Luchtvaart.
Is de foutieve vertaling van het Nederlandse woord ‘beestenweer’ bewust? Beoogt dit (internationaal) verwarring te zaaien over het bewustzijn van de piloten over het slechte weer in Faro?
Meer (Engelstalige) gedachten over ‘beestenweer’-vertaling.

Gedachte: nu de piloten 20 minuten vóór de crash al spreken over ‘beestenweer’ kan ‘het weer’ niet meer genoemd worden als (mede-)oorzaak van de crash.

Vraag; zijn de privé-opmerkingen en gesprekken van de cockpitbemanning ten onrechte weggelaten uit de CVR-transcript?

 

Uit vonnis van de Rechtbank Den Haag (januari 2020)
“Uit het rapport van de Portugese onderzoeksraad blijkt dat het ongeval veroorzaakt is door diverse onjuiste manoeuvres en beoordelingsfouten van de bemanning, waaronder– onder meer – het tegen elkaar insturen van de gezagvoerder en de co-piloot, het te vroeg dichttrekken van het gas, het uitzetten van de CWS-mode, alsmede het verkeerd interpreteren van het begrip “flooded” en het niet afbreken van de landing vanwege de instabiliteit van de nadering …”
ECLI:NL:RBDHA:2020:4; 2.97

Over nalaten van afbreken van de landing
In december 1994 schrijven de advocaten, die namens de ANWB passagiers en nabestaanden van de crash juridisch bijstaan:
“onder de geschetste omstandigheden had naar ons oordeel de bemanning de landing moeten afbreken.”

Onbewuste roekeloosheid heeft diverse oorzaken, zoals:
– gebrek aan vaardigheden / zelfoverschatting (‘Dirty Dozen‘)
– externe / commerciële druk
– hurry-up syndrome
   …Other NTSB findings included the fact that 55 per cent of the accident aircraft were running late, compared with between 17 and 35 per cent of non-accident aircraft. This seemed to confirm the dangers of the “hurry-up syndrome”
Bron: The Tombstone Imperative, Andrew Weir. P 155
– continuation bias
– vermoeidheid / fatigue
Fatigue is the general term used to describe physical and/or mental weariness which extends beyond normal tiredness.
– de wetenschap dat een collega Martinair piloot enkele minuten eerder landde (-onbewuste- competitie?)
– …

Meer over vermoeidheid:
– Piloten van passagiersvliegtuigen met te lange werktijden, met name tijdens chartervluchten, krijgen te maken met oververmoeidheid en verlies aan concentratie.
Netwerk, 21 januari 2000 ‘veiligheid luchtvaart in gevaar door te lange werktijden piloten’

– Vermoeidheid net zo gevaarlijk als rijden onder invloed (artikel)

– Was de bemanning van de gecrashte Anthony Ruys voldoende uitgerust voor deze belastende vlucht:
het vertrek van deze op relatief kortte termijn ingelaste vlucht was ’s nachts (vanwege technische omstandigheden ook nog eens met vertraging). Er waren diverse belastende omstandigheden: een thrust reverser was defect, de aankomst was in gevaarlijk weer op een vroege en donkere december-ochtend en er moest een non-precision VOR landing gemaakt op een vliegveld dat niet echt berekend was op grote toestellen als de DC10.

Afsluiting
Al deze aspecten zijn een aanduiding voor Onbewuste Roekeloosheid als oorzaak van de crash.

Vanuit het oogpunt van Onbewuste Roekeloosheid schrijft het Reformatorisch Dagblad al in december 1998 twee interessante samenhangende artikelen:
– Landen tegen beter weten in, en
– ‘Faro’ voldoet aan scenario voor crash