Hebben de piloten, en dan met name de co-piloot, van vertraagde Martinair vlucht MP495 voldoende vaardigheden en ervaring, op ook de DC-10, om in de gegeven moeilijke situatie op het beperkt uitgeruste vliegveld van Faro te landen?
Het is een vroege donkere december-ochtend, erg slecht weer, één rem-motor functioneert niet, de landingsbaan is bij goed weer al aan de krappe kant voor een zwaar toestel als de DC10 én er moet een VOR-landing gemaakt worden.
Bij de “Non-precision” naderingen maak je gebruik van een VOR en/of NDB en DME. Dit is minder nauwkeurig, en de ruimte voor fouten moet dus wat groter zijn.
Bron: https://hweistra.nl/Instrument_nadering_Eelde_Rwy_05.doc
NRC van 11 maart 1993 schrijft over de veronderstelling van Portugese onderzoekers ‘dat de gezagvoerder van de op 21 december vorig jaar in Faro verongelukte DC-10 de zeer slechte weersomstandigheden bij het vliegveld wilde gebruiken om zijn co-piloot praktijkervaring op te laten doen.’
Enkele dagen ná de crash werd in een kranten-artikel echter ten onrechte nog expliciet gesteld dat de gezagvoerder het toestel landde.
In FARO nieuwsbrief van december 2000 wordt een Martinair-gezagvoerder aangehaald over in welke situaties een co-piloot niet mag vliegen. Dit lijkt een directe les van de crash in Faro.
Toevoeging ten Hove op basis van het onderzoeksrapport: de gezagvoerder was tevens instructeur op de DC-10. De co-piloot was slechts éénmaal eerder, in 1990 tijdens zijn opleiding, op Faro geland. Had de co-piloot te weinig ervaring met VOR-naderingen, al helemaal in lastige situaties?
Was landen door de co-piloot in deze omstandigheden daarmee een natuurlijke les-reflex voor de gezagvoerder / instructeur?
Vliegervaring piloten
In het NRC-artikel van 11 maart 1993 reageert Dhr. Schröder met o.a. ‘het is onzin dat deze co-piloot over te weinig ervaring zou beschikken: hij had er duizenden vlieguren in een DC 10 op zitten.’
Het onderzoeksrapport meldt over de bemanning dat de co-piloot bijna 1.800 uren ervaring had; met daarbij de vermelding ‘Pilot Flying: 860:45′.
De gezagvoerder heeft ongeveer 1.500 uren op de DC10.
Pas bij elkaar opgeteld lijkt de gezamenlijke ervaring van gezagvoerder en de co-piloot op de DC-10 op de ‘duizenden’ vlieguren van dhr. Schröder.
Opmerkelijk: de gezagvoerder/instructeur had minder vliegervaring op de DC-10 dan de co-piloot.
Landingservaring piloten?
Vlieguren zeggen mij niet zoveel. Op oude vakantiefoto’s zien wij dat wij één keer met de Anthony Ruys naar Amerika zijn gevlogen.
Uren op de automatische piloot vliegen boven de oceaan tellen ook mee in het totaal aantal uren ervaring op de DC-10. In die uren zal weinig relevante ervaring worden opgedaan.
Ook ben ik geïnteresseerd in de ervaring met aantal landingen onder moeilijke omstandigheden. Omstandigheden vergelijkbaar met de omstandigheden tijdens de mislukte VOR landing op Faro. Die informatie wordt niet gegeven in het Onderzoeksrapport.
Was de captain (gezien zijn te late ingrijpen om de crash te voorkomen) voldoende bekend met de eigenschappen van de DC-10? Reageert een DC-10 trager dan de Airbus 310 waar hij eerder op vloog?
Daarnaast is het nodig om alle vlieg- en landings-beoordelingen van beide piloten in het onderzoek te betrekken.
Cockpit Resource Management
De crash-onderzoekers hebben niet alleen nauwelijks aandacht voor de Management en Veiligheids cultuur maar ook niet voor het Cockpit Resource Management niveau binnen Martinair ten tijde van de crash. Het onderzoeksrapport vermeldt wel dat vlak voor de crash: Both pilots took opposite corrective control wheel action simultaneously most probably causing the autopilot CWS mode to disengage.
In augustus 1998 komt een grote onvrede onder Martinair piloten naar buiten over de hoge werkdruk. Deze werkdruk is o.a. het gevolg van het wegwerken van de achterstand in de meerdaagse trainingen voor Cockpit Resource Management. ‘Hierdoor hoopt men de menselijke factor als mogelijk risico op een vlucht verder terug te kunnen dringen’, NRC 6 augustus 1998.
Al in januari 1994 publiceert de Amerikaanse NTSB het onderzoek naar FlightCrew-involved major accidents of U.S. Air carriers, 1978 through 1990. De Executive Summary van dit rapport vermeldt ‘…actions or inactions by the flightcrew have been cited in the majority of fatal air carrier accidents.’
Uit dit onderzoek: errors made by captains and first officers in accident flights.
Zie ook
– AvioConsult analyse ‘de laatste 80 sec van vlucht MP495’
