21 december 2002: in de Haagsche Courant zegt Mr. van Vollenhoven dat er ten tijde van de Martinair crash in Faro geen onafhankelijk onderzoek in Nederland was.
Over een mogelijk nieuw onderzoek zegt hij ‘Dat is kansloos. Ik krijg de gegevens nooit meer boven tafel. Wat is weggepoetst, is al lang weggepoetst”
Het onderzoeksrapport is op verschillende manieren belangrijk voor de getroffenen van de Martinair crash op het vliegveld van Faro.
Het rapport is om te beginnen belangrijk om een einde te maken aan levende theorieën door duidelijkheid te geven over de crash en de oorzaken, en voor de aansprakelijkheid en schaderegeling.
Eind 1994 verschijnt de Engelse vertaling van het Portugese (= het officiële) onderzoeksrapport. Dit rapport, en de latere toelichtingen daarop, roepen vele nieuwe vragen op. Vragen over o.a. de vluchtplanning, vluchtvoorbereiding, nadering, crash, oorzaken en daarmee de mogelijke vermijdbaarheid van de crash.
NB
Vreemd 1:
Portugal heeft geen Engelse versie van het onderzoeksrapport geleverd. De Nederlandse Raad voor de Luchtvaart heeft voor de Engelse vertaling gezorgd. Deze niet-officiële vertaling is op zich te prijzen, onzeker is of alles wel juist vertaald is.
Vreemd 2:
Het rapport vermeldt (pagina 9) dat in 1993 een onderzoeker vervangen is.
Uit BBC artikel How air crash investigations may be thrown off course (2011): “It’s not unknown to have the lead investigator replaced if the answer is not going in the correct direction that the minister may wish the investigation to go in.”
Vreemd 3:
Een hardnekkig mis(t)verstand is dat er twee onderzoeken zijn: het Portugese en het Nederlandse onderzoek.
‘Nederland’ heeft meegewerkt aan Portugese (= officiële) onderzoek. Later heeft ‘Nederland’ wel een commentaar geleverd op het officiële onderzoek. Dit Nederlandse commentaar heeft geen wezenlijke status.
Over waarschijnlijke oorzaken
Het rapport noemt (twee) waarschijnlijke oorzaken van de crash. Het beperken tot waarschijnlijke oorzaken roept verdere vragen op.
Volgens de onderzoekers zijn de piloten mede schuldig aan de crash. Zie bijgaande krantenartikelen.
Verantwoordelijkheid van Martinair
Duidelijkheid over de mate van verantwoordelijkheid van Martinair blijft uit.
Deze duidelijkheid had ook niet verwacht mogen worden van het onderzoeksrapport, gezien het voorbehoud aan het begin (pagina 4) van het onderzoeksrapport:
‘According to Annex 13 of ICAO, the analysis of the events, the conclusions and the recommendations have not been formulated in a manner to determine faults or to attribute individual or collective responsibilities’
De doelstelling van het rapport wordt ook op pagina 4 genoemd ‘The only objective has been to draw from this accident lessons susceptible to prevention of future accidents’.
Mede door het niet bespreken van de management- en veiligheids-cultuur van Martinair, is deze doelstelling met dít onderzoek en dít rapport niet gehaald.
Vragen n.a.v. Annex 13
Mág een onderzoek geen fouten / verantwoordelijkheden toewijzen? Of, hoéft dit niet?
Is, om reputaties te sparen, het aangeven van individuele en/of collectieve verantwoordelijkheden krampachtig vermeden?
Verklaart het willen vermijden van aangeven van individuele en/of collectieve verantwoordelijkheden ook de onwil/onmacht om werkelijk nader in te gaan op het ‘Rapport Horlings’?
Mijn mening is dat door vermijden van aanwijzen van individuele en/of collectieve verantwoordelijkheden de doelstelling van het onderzoek ‘het leren van lessen ter vermijding van toekomstige ongelukken’ niet wezenlijk is gehaald.
Overigens
In oktober 2017 kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die een met ICAO Annex 13 vergelijkbaar beperkte doelstelling lijkt te hebben, in een ander onderzoek wél een uitspraak te kunnen doen over verantwoordelijkheid.
