… Het gaat er Van Vollenhoven vooral om dat er geleerd wordt van ongelukken of rampen. “Nog nooit heb ik bij een onafhankelijk onderzoek meegemaakt dat er bij een voorval sprake was van een donderslag bij heldere hemel”, schrijft hij. “Alles is volledig bekend, maar veelal ontbreekt de veiligheidscultuur om dit intern aan de orde te kunnen stellen.” …
Bron

‘Iemand heeft eens gezegd dat vliegveiligheid is als een veer, die je ingedrukt moet houden. Wanneer dat niet gebeurt, zit je goed in de problemen’
Door Ir. H.N. Wolleswinkel (RLD), aangehaald in De Zwarte Doos (Wibo Burgers,1991)

Ná lezing van rapporten en analyses ( te beginnen met het officiële onderzoeksrapport en later de analyses door Horlings cs), uit mijn eigen ervaringen tijdens de vlucht en gesprekken met anderen, blijf ik er van overtuigd dat ook de Martinair crash in Faro relatief eenvoudig vermijdbaar was.
Vermijdbaar door o.a. het afbreken van de instabiele nadering, eerder ingrijpen door de gezagvoerder of zelfs het niet-vertrekken van Schiphol met de defecte straalomkeerder (het zonder toestemming van de RLD vertrekken van Schiphol met de defecte straalomkeerder zegt iets over mindset van de piloten).

Het onderzoekrapport schrijft (P32) dat het verplicht was om op Schiphol met drie werkende straalomkeerders te landen.
Volgens Horlings cs / AvioConsult wordt bedoeld dat het verplicht was met drie werkende straalomkeerders te vertrekken. Voor vertrek met slechts twee werkende straalomkeerders was toestemming nodig van de RLD. Deze toestemming is niet gevraagd.

Naar mijn mening is de crash in de kantoren op Schiphol begonnen. De oorzaak van de crash is voor mij vooral een fatale opeenstapeling van de gevolgen van al dan niet bewuste beslissingen, handelingen en nalaten van handelingen vanaf de overweging tot inroosteren van deze ingelaste vlucht.
Dit alles vallend onder de operationele (eind)-verantwoordelijkheid van de gezagvoerder.

Mijn theorie van ‘fatale opeenstapeling’ wordt op een andere manier verwoord en beter onderbouwd in het zogenoemde ‘Gatenkaasmodel‘ uit 1990. Dit model gaat er van uit dat bij de meeste ongelukken sprake is van vier niveaus van falen: invloeden vanuit de organisatie, ontoereikend toezicht, voorwaarden voor onveilig handelen en de onveilige handelingen van individuen zelf.

Een crash als deze is helaas eens in de zoveel tijd onvermijdelijk. Zoiets moet altijd weer gebeuren om iedereen te laten realiseren dat regels, voorschriften en onafhankelijk toezicht maar bovenal gezond verstand een doel hebben: veiligheid.

Voor dit bewustwordingsproces is onafhankelijk onderzoek nodig  met openbare conclusies en aanbevelingen. Onafhankelijk Nederlands onderzoek ontbrak bij de Martinair crash in Faro. In januari 2020 beoordeelde de Rechtbank in Den Haag het handelen van de Raad voor de Luchtvaart rondom de Martinair crash in Faro zelfs als ‘onzorgvuldig en onrechtmatig’.
De kans op soortgelijke en vermijdbare crashes als de crash van de Anthony Ruys is door dit gebrek aan onafhankelijk onderzoek onvoldoende verkleind.

Mogelijk is er ná de crash wel een les geleerd in welke omstandigheden niet de co-piloot maar de gezagvoerder dient te vliegen