‘Achterhalen hoe iets is gebeurd, is belangrijk om lessen te kunnen trekken. Maar de waarheid is niet geliefd. In al die jaren als voorzitter van de OVV is er nooit iemand naar mij toegekomen om te zeggen: meneer Van Vollenhoven, ik kom u nu eens alles vertellen wat wij al deze jaren verkeerd hebben gedaan.’
Prof. Mr. Pieter van Vollenhoven, o.a. oud voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid. Bron
De officiële (= Portugese) onderzoekscommissie concludeert (P 129 van het rapport, Engelse vertaling) dat de Martinair crash in Faro waarschijnlijk het gevolg is van een combinatie van twee factoren:
• de hoge daalsnelheid in de laatste fase van de nadering en daarmee de landing op het rechter landingsgestel die de limieten van het vliegtuig overschrijden;
• de dwarswind tijdens de laatste fase van nadering en de landing, die de limieten van het vliegtuig overschrijdt.
NB ca drie minuten voor de crash meldt de captain al een te hoge dwarswind!
Uit onderzoeksrapport (P17):
At 07.30:47. The Captain transmits to the crew the windinformation derived from the Area INS. “Wind is coming from the right, thirty knots, drift twelve degrees,….
Door zich te beperken tot waarschijnlijke oorzaken van de crash geven de Portugese onderzoekers (te veel?) ruimte (noodzaak?) voor andere onderzoeken, interpretaties en ‘alternatieve waarheden’ zoals de Nederlandse claim van een onverwachte windshear als oorzaak van de crash. De Rechtbank Den Haag heeft in 2020 de ‘onverwachte windshear’ wel ontkracht, het gecreëerde beeld blijft bestaan.
Naast de waarschijnlijke primaire factoren zijn er volgens de onderzoekscommissie aanvullende factoren. Onder andere de voortijdige vermindering van motorvermogen door het handelen van de piloten wordt genoemd.
Buiten deze aanvullende factoren vallen mij, o.a. in het rapport, andere zaken op.
Op de volgende pagina’s meer over:
• de vlieg ervaring van de piloten op de DC-10
• de vluchtvoorbereiding
• vuur en alarm voor de crash
• verschillende verklaringen van de bemanning
Hieronder in het kort kanttekeningen bij:
• het vertrek met een defecte straalomkeerder
• de motoren
• onverwachte windshear
• instabiliteit van vliegtuig en passiviteit van de gezagvoerder
• ontbreken van voldoende aandacht voor Human Factors
Over het vertrek met een defecte straalomkeerder
Waarom zijn de piloten vertrokken met één uitgeschakelde straalomkeerder (thrust reverser)?
Een straalomkeerder is van groot belang voor het remvermogen. Maximaal remvermogen was belangrijk gezien de voor een groot toestel als de DC-10 geringe lengte van de landingsbaan in Faro. Het al dagen durende slechte weer in Faro vergrootte de noodzaak tot maximaal remvermogen verder.
Het ‘Handboek DC-10’ zegt ‘aircraft shall not depart a station where a repair or replacement can be made‘ (blz 94 van het rapport) en ‘...landings in Amsterdam mandatory with 3 operating reversers‘(blz 32 van het rapport).
In 2019 schrijft AvioConsult dat de noodzakelijke toestemming van de RLD voor vertrek met een defecte straalomkeerder niet gevraagd is.
Vraag: Sinds wanneer was de straalomkeerder defect?
Over de motoren
Er zijn vragen over alle drie de motoren.
Het onderzoeksrapport vermeldt bij slechts 2 van de 3 motoren dat:
‘All the applicable ADs [Airworthiness Directives] were introduced up to the date of the accident .’
Over Nederlandse theorie van onverwachte windshear
In het Portugese (= officiële) onderzoeksrapport komt het woord ‘windshear’ regelmatig voor. Ik ga er van uit dat de Portugese onderzoekers serieus de mogelijkheid van windshear als oorzaak van de crash hebben onderzocht. In de conclusies van het rapport komt het woord windshear niet voor.
Ook de afsluitende opmerking van het commentaar van de NTSB (bijlage in het onderzoeksrapport) betwijfelt zelfs windshear bij de nadering.
De stellige Nederlandse theorie van de ‘onverwachte windshear’ is daarmee misleidend. Hetgeen bevestigd wordt met de uitspraak van de Rechtbank van 8 januari 2020.
Overigens, als er al een windshear (of een andere windvlaag) zou zijn geweest, was deze dan onverwacht voor de piloten? Dit gezien o.a. weersituatie en vliegomstandigheden tijdens de nadering, zoals beschreven in het onderzoeksrapport.
Op blz 88 van het rapport staat bijvoorbeeld ‘the aircraft crossed a downburst during the final approach phase from which it came out at 700 ft. …‘ . Nog voldoende mogelijkheid om de landing af te breken.
Volgens pagina 125 van het onderzoeksrapport wordt om ca. 07.10 uur aan de bemanning gemeld dat er op dat moment onweersstormen waren. Tijdens onweersstormen kan windshear optreden.
Rond dezelfde tijd noemen de piloten het weer bij Faro ‘beestenweer’.
Over instabiliteit van vliegtuig en passiviteit gezagvoerder
De Portugese onderzoekers vragen zich in het rapport (blz 108) af waarom de gezagvoerder wegens de instabiliteit van het vliegtuig de landing niet afbrak.
Daarnaast verbazen de onderzoekers zich in dezelfde alinea over de passiviteit van de gezagvoerder tijdens de hele naderingsprocedure.
Vraag: Waar baseren de onderzoekers hun mening op dat de samenwerking tussen de bemanning over het algemeen voldoende was (blz 19)?
Dit gezien de eerder genoemde opmerking over de passiviteit van de captain en o.a. de constatering dat gezagvoerder en co-piloot in de eindfase van de vlucht waarschijnlijk tegengestelde stuurcommando’s gaven (blz 18).
Over ontbreken van voldoende aandacht voor Human Factors
In het rapport worden verschillende opmerkingen over het doen en laten van de piloten gemaakt. Deze opmerkingen worden niet met elkaar in verband gebracht.
Ook met de kennis-van-toen zou er specifieke aandacht moeten zijn geweest voor de Human Factors.
Human Factors als (mede-) oorzaak van ongevallen staat namelijk al vooral sinds de KLM-crash in Tenerife (1977) in de belangstelling. Zie bijgaand rapport uit 1978.
Ook het ongevalsrapport van de British Midlands crash in 1989 besteedt, zonder het als zodanig te benoemen, veel aandacht aan Human Factors.
Mogelijk ‘dwangmatig’ handelen van de Martinair piloten (Hurry Up syndroom) lijkt ook niet onderzocht.
