Onderzoek rapporten

Uit annex 11 van officieel Portugees Onderzoeksrapport. Tekening verdeling wrakstukken.

 

 

PDF bestanden:
• Onderzoeksrapport, ‘niet-officiële vertaling’, door Nederlandse Raad voor de Luchtvaart: Engels (ca 7 Mb)

Transcript CVR (Cockpit Voice Recorder)

  • Analyse door de Anthony Ruys Stichting van het onderzoeksrapport (ca 6 Mb)

• Het ‘Blauwe rapportje‘ (Commentaar Nederlandse Raad voor de Luchtvaart op het officiële onderzoeksrapport)

• Officieel onderzoeksrapport: Portugees (ca 3 Mb)

• 143 vragen van passagiers en nabestaanden (1993) en antwoorden door Martinair gezamenlijk met de Raad voor de Luchtvaart (1995)

Links:
Webpagina Horlings / AvioConsult met o.a. uitgebreide analyses en presentaties

Kennis en inzichten van toen (1992).
Deze kennis-en-inzichten-van-toen hadden bij het onderzoek naar de Martinair crash in Faro gebruikt kunnen/moeten worden.

Onderzoeksrapport (1990, ca 15 mb) British Midlands crash (1989) bij Kegsworth.
Interessant vanwege de brede benadering van het onderzoek  en rapport. Met aandacht voor gevolgen voor inzittenden. Zie 2.6 survival aspects.

• Boek De Zwarte Doos (1991), beschrijving met inhoudsopgave.

Uit dit boek: Menselijke factor 
Heeft de civiele luchtvaart met het tegenwoordige  veiligheidsniveau het best mogelijke resultaat bereikt? Ir. Wolleswinkel meent dat een verdere verbetering tot de mogelijkheden behoort. Als eerste aandachtsveld wijst hij op de menselijke factor, nog altijd de primaire oorzaak voor driekwart van de vliegongelukken.
De topman van de RLD meent dat de relatie vlieger-vliegtuig cruciaal is.  … Bij incidenten met vliegtuigen is gebleken dat vliegers niet steeds optimaal reageren wanneer er wat bijzonders aan de hand is.’

 

 

 

Crash, oorzaken en na-fase zijn complex en ingrijpend. Dit wordt vaak niet herkend.